Mr.Mの思い思われ振り振られ地域支援・地域包括

高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律

今年の4月、そう先月に施行されたタイトルの法律（以下「高虐法」）に関するマニュアルに関して、以前こちらのブログにも書いた「丹波黒豆」を施設に送って下さった兵庫県篠山市がサイト上で公開されています。

http://www.city.sasayama.hyogo.jp/hotstation/kaigo/kaigojouhou/pdf
/gyakutaimanyuaru.pdf

かなり容量が大きいのでDLされるのにはご注意を！

さて、上記法律が施行され各都道府県がマニュアルを作成し、併せて市町村も作成。特に市町村に関して、地域包括支援センターを設置したところにおいては、当然取り組んでおかなければならないものです。
しかしながら、県内の状況をネット上だけで見ても、マニュアルの公開はされていないようですし、情報としては、長崎市からhttp://www1.city.nagasaki.nagasaki.jp/koho/pdf/0509_pdf/P11.pdf昨年9月の広報の中で「7月27日、虐待の早期発見と高齢者の支援を行うため、北部基幹型支援センター（北保健センター2階）に「高齢者虐待相談窓口」を開設。相談は電話か窓口で受け付け、保健師が応じています。」とあるのみで、後はメディアから虐待の統計などの情報が発信されているだけです。

何故なのか分かりませんが、長崎県内（福祉関係だけ？だとは思うのですが）の動きがいつも他都道府県の後追いのように感じます。

かく言う当センターは今回の介護保険法改正直前に、虐待絡みのケースに関わり、今までのノウハウを駆使し解決したところです。以前も同じようなケースで、県とのやり取りをしていたのですが、「措置」に関しての理解を求められず、当然県が理解を示していない以上、市町村も右へ習えと言うことで、センターと施設で対応したこともありました。
※「措置」は、老人福祉法第10条の4第1項、第11条第1項第2号において、訪問介護、通所介護、短期入所生活介護、痴呆対応型共同生活介護、介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）について、やむを得ない事由により介護保険給付を利用することが著しく困難であるときは、市町村が採る仕組みとして残ったのですが、私が関わった市町は県の判断如何で・・・という態度だったため県に確認をとったわけです。

果たして、現段階で地域の要と位置づけられた地域包括支援センターが、今後「虐待予防」に対応していけるのか、甚だ疑問が残る状況になりました。マニュアルがないから！と言うものではありませんが、動きが見えない分、形を早い段階で示すというのは、ひとつの手段だと思うのですが・・・・。

佐世保市の意向

佐世保市においては、現行の介護予防・地域支え合い事業を利用する場合、各担当地区（市内３ブロック）の在宅介護支援センターが寄ってケア会議（地域ケア会議ではありません）を開催し検討を行い、その結果を持って、市役所長寿社会課でサービスの可否を決定するという運びなのですが、そのケア会議（在介センターとしては最後）が、今月８日に開催されました。

私は丁度その日、県在介協の理事会があるため参加できなかったのですが、４月からの改正に伴う質問等を作成し、当方のスタッフに託し参加して貰いました。

市の担当者に質問を手渡し後日返答が成されると言うことで待ってました。

そして先日ようやく回答があったので、こちらに掲載したいと思います。

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■2006.03.08ケア会議（配食サービスのケース検討等）においての質問■

今回出された介護制度改革INFORMAITIONvol.70において
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（問）
要支援者や要介護者に対して、介護予防特定高齢者施策の中で配食サービスを実施する場合には、どのような手続きが必要か。

（答）
１要介護・要支援者による介護予防特定高齢者施策の配食サービスの利用は、閉じこもり等により通所形態によるサービス利用が困難であって、低栄養状態を改善するために配食サービスの利用が必要であると考えられる場合に限り、認められるものであり、特定高齢者を決定する際の必要条件を満たす必要がある。

２介護予防特定高齢者施策の配食サービスの利用に当たっては、市町村や地域包括支援センターと十分に調整の上、介護予防特定高齢者施策の中で配食サービスを実施することの妥当性について、個別に判断するものとする。

３なお、介護予防特定高齢者施策の対象とならない場合には、地域支援事業の任意事業や市町村の一般施策として実施することが考えられる。

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とあります。

（質問①）
佐世保市の配食サービスは、地域支援事業の介護予防事業に位置づけられるのか、任意事業もしくは市の一般施策として実施されるのでしょうか（先日行われた予防事業の説明会内容を確認していないため申し訳ないのですが・・・）

つぎに、配食サービスの必要性がある方に対して

要介護者については、居宅介護支援事業所のケアマネジャーが立てる居宅サービス計画上、あわせて、要支援者の場合は、地域包括支援センターもしくは、予防マネジメントの委託を受けた居宅介護支援事業所が立てる介護予防サービス支援計画上「通所系サービス」が組み込まれている場合は、サービスを受けることが出来ないのか。

（回答①）
従来の配食サービス事業は、地域支援事業としては、訪問型介護予防事業（介護予防事業）と、地域自立生活支援事業（任意事業）に分けて実施していきます。
訪問型介護予防事業については、特定高齢者のうち、閉じこもり等により通所型介護予防事業の利用が困難で、低栄養状態にある者に対し、低栄養状態を改善し、要介護状態への進行を予防することを目的とし、実施します。
また、地域自立生活支援事業については、特定高齢者以外の者（要介護者、要支援者等）のうち、身体レベルの低下や認知症により買い物・調理が困難で、食事の確保が困難な者に対し、地域での自立した生活を支援（在宅生活の継続を支援）することを目的とし、実施します。
このため、通所系サービスを利用されている方でも、必要を認められれば、地域自立支援事業の対象のとして、配食サービスの利用が可能です。

（質問②）
また、上記のようなケースについては、従来通り「ケア会議」での検討が成されると思いますが、地域包括支援センターにその決裁権限があるのでしょうか。今までのように所轄に持ち帰り、市長（もしくは部長・課長）決裁となるのでしょうか（現況は所轄内で検討会をし決裁するというように聞いていたが）

（回答②）
要介護者の場合は、従来どおり、居宅介護支援事業所がサービス計画を立て、長寿社会課でサービスの可否を決定します。要支援者や特定高齢者の場合は、地域包括支援センターがサービス計画を立て（原案作成を委託する場合があります）、長寿社会課でサービスの可否を決定します。

（質問③）
あと、現在は高齢者のスクリーニングを介護保険認定申請によって行われています。次年度においても、そのような扱いになると思われますが、特定高齢者の選定には、あわせて基本健康診査が実施され健診担当医による総合判断でということになると、現状以上の期間が必要になることは必然で、市としてはこの問題の対応をどのように考えているのでしょうか。（暫定はなく、原則示されている手順を踏んで貰わなければサービス開始が出来ないとなるのか）

（回答③）
訪問型介護予防事業として配食サービスを実施するには、特定高齢者であり、低栄養状態であることが判断の基準となります。しかしながら、緊急の場合も想定されますので、担当する地域包括支援センターと長寿社会課で協議しながら、臨機応変に対応する必要があると考えています。
また、基本健診については、本市の健康づくり課が実施していますが、担当医の総合判定については国の流れで決まっていますので、医師会にも説明会をし、スムーズに結果を返していただけるようにする予定です。長寿社会課としては、その結果が出次第、特定高齢者の候補・決定をするというようなルートを考えています。
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また、この質問（今回のケア会議が配食導入についての事例だったので）以外に、http://sunflowerzaikai.blog.shinobi.jp/Entry/96/にも書いている予防マネジメント委託関連の説明会の際（その後）疑問に思ったこと等もあり、それも質問として渡していたので、それに対する回答等も如何に掲載します。

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先日の介護予防マネジメント委託説明会で質問はしたものの、法令的な解釈を踏んでおりませんで、大変ご迷惑をおかけしました。
ということで、改正介護保険法を紐解きながら、質問した答えを導き出してみました。

「地域支援事業とは」
法第115条の38　市町村は、被保険者が要介護状態等となることを予防するとともに、要介護状態当となった場合においても、可能な限り、地域において自立した日常生活を営むことができるよう支援するため、地域支援事業として、次にあげる事業を行うものとする。

一　被保険者（第1号被保険者）の要介護状態等となることの予防又は要介護状態等の軽減若しくは悪化の防止のため必要な事業（介護予防サービス事業及び地域密着型介護予防サービス事業を除く。）

二　被保険者が要介護状態等になることを予防するため、その心身の状況、その置かれている環境その他の状況に応じて、その選択に基づき、前号にあげる事業その他の適切な事業が包括的かつ効率的に提供されるよう必要な援助を行う事業

三　・・・・・・
つまり
○地域支援事業
① 介護予防事業　　 ■財源構成■
1号＋2号保険料50%・地域支援事業交付金として、国25%・
都道府県12.5%・市町村12.5%（法第121条～）
② 包括的支援事業
○ア介護予防ケアマネジメント（特定高齢者）
○イ総合相談支援事業
○ウ権利擁護事業
○エ包括的・継続的マネジメント事業

③ その他（任意事業）
■②③財源構成■
1号保険料19.00%・国40.50%・都道府県20.25%・市町村20.25%
（法第121条～）
と区分され、包括的支援事業に関しては、あくまでも特定高齢者・一般高齢者対象の事業であることが分かる。あわせて介護予防マネジメントに関しても、この事業で取り扱う対象は「特定高齢者」と言うことになる。
このように理解しました。

ただし、指定介護予防支援事業所は基本的に地域包括支援センターしか指定申請が出来ません。地域包括（介護予防支援）では、4000円（初期加算2500円）を財源として人件費等賄うことが出来ないから、地域の居宅介護支援事業所へ委託するという考え方は、間違っていると思います。地域づくりのための一資源である各々の事業所が、険悪な関係であれば、地域づくりという観点からは、あまりにも不適切な関係であるわけですから、是正していく必要性は大なのではないでしょうか。

国の意向は、新予防給付対象者も含めて予防マネジメントは地域包括が担うと言っているわけですから、関係修復には、地域包括の運営責任がある行政が関与することは必要だと考えます。また、業務とその対価である報酬を踏まえた上で、現実的に運営出来るよう考案していくことも当然のことと考えます。

また、疑問に感じた事がいくつかありましたので、ご返答お願いいたします。

（質問④）
委託業務の内容が、果たして地域包括が行うとした場合も同じなのか？（地域包括がマジメントを行うという前提でプラン作成期間等を設定したり・情報の取扱いを厳重に行うのかという意味）

（回答④）
そのように考えています。ただし、国の動向をみながら地域包括支援センターが受け持つケースの数によっては、プラン作成期間等が当初の予定で間に合わない場合も考えられますが、出来るだけ予定の期間に間に合うように努力する方向です。
情報の取り扱いについては、厳重にしていきます。

（質問⑤）
情報の取り扱い（○○ボックス）が果たして情報の保護になるのか？

（回答⑤）
ボックスは、地域包括支援センターの中に置き、職員の管理下にあるなかで、情報のやり取りを行います。単なる連絡箱という位置づけではありません。

（質問⑥）
地域包括の人員配置に関して、国が示した標準配置等を勘案して人員が決められているとは判断しにくいが、どのような根拠のもとに決められたのか。

（回答⑥）
保健師数については、国の考えのもとに本市も考えています。

（質問⑦）
暫定プランについては「施行できず」という回答であったが、改正法第54条第1項に謳われている「特定介護予防サービス費の支給（緊急やむを得ない事由による申請前のサービス支給）」をどのようにとらえての回答なのか。なお、現在国の意向としては、新予防給付になるか特定高齢者施策になるかと言う場合に置いては、特例高齢者施策つまり基本健康検査からの道筋に基づき、早急にサービスを提供できる体制を作れるようにと考えている（現在検討中とのこと）
（回答⑦）
現在、緊急にサービスを導入しないといけない方に関しては、介護保険の申請書にて受付をし対応している状況です。要支援状態の方に関しては、緊急性が高いとは判断しづらく特定高齢者施策の場合の料金等も違うため、暫定でサービス導入はしない方針です。しかし、４月の制度改正の移行期は利用者・ケアマネジャー・地域包括支援センターとも業務が煩雑になるために４月２８日までに限って暫定プランを入れる可能性はあります。それ以降に緊急の状況が発生した場合は、ご相談頂き市町村が判断していく状況になると思われます。
介護認定の更新については、早めに申請をしていただきスムーズにサービスが導入されますようご協力をお願いしたいと思います。