ヒューマンエラーへの取り組み

事故は気合じゃ防げない　ＪＲ西の「人為ミス研究」脚光（産経新聞）

ちょいと前の記事なのですが、介護保険施設・事業所における介護事故に関しても参考になると思いメモを残していました。

平成17年の福知山線脱線事故から早3年。多くの犠牲者を生み、今なお苦しむ人が多い人為ミスでの事故。あってはならない事故であるが、起こってしまった以上は、二度と同じような大惨事を生まないことが絶対使命となるわけです。
他の分野で働く私たちも対岸の火事としてではなく、常にこの悲劇と隣り合わせで仕事をしているという意識が大切なはずです。

事故発生時の報告の取扱いについて（通知）：佐世保市

前回の記事に介護事故の事を記載していたら、うちの相談員が事故報告に関することが気になって、何気に佐世保市のホームページを確認したら、ナント！upされていた「介護保険事業者における事故発生時の報告の取扱いについて（通知）」を発見し、先ほど私に報告がありました。
その中身を見てみると・・・・・・・
この通知、平成21年6月1日付で介護保険事業所宛になっている公文書なんです!!!!!!!!!!!

..........

うちには来てませんよ！

事故報告の様式も変わってるし、報告者の欄が法人名・代表者名・法人印とは何ともやりづらい。
法人本部が併設している事業所・施設は良いでしょうが、市外・県外に設置されている場合は大変でしょうね。

兎に角、怒電するしかないでしょうね......

介護サービス事故、国が集計断念 自治体で報告基準に差

http://s03.megalodon.jp/2009-0706-1733-27/www.asahi.com/national/update/0706/SEB200907060006.html
(asahi.com)

かなり久しぶりの投稿になりますが、これからはかなり手短に記事を書こうかと検討中です。

さて、この記事を見て、分かり切った結果そして問題を国も含めた行政は、今更ながら露呈するのかと苦笑いしてしまいました。

自治体規模が小さければ、施設や事業所と行政の距離というのは非常に短く、濃厚な情報交換が出来ていたという我が町の長所を思い出します。

この結果を持って、また国は各都道府県市町に統一したルールの取り決めを投げかけるんでしょうね。

施設長に就任いたしました

先月の17日に行われました当法人の理事会・評議員会において、本年度4月1日より特別養護老人ホームサンフラワー並びにサンフラワーデイサービスセンターの施設長に就任いたしましたのでご報告いたします。

ご報告が遅れ、またblogの更新もままならない状況で、大変申し訳ありません。

年度当初より、あれやこれやとやることが多いのですが、落ち着きましたらblogの更新等頑張っていきたいと思いますので、これからも宜しくお願いいたします。

ショック!!!!PCクラッシュ!!!!!

私が使っているPCのマザーボードがクラッシュしてしまいました。

それが昨日の朝。

で、今日ようやくPCメーカーから換えの物が届き、メーカーからのエンジニアによって交換（無償保証期間中だったので良かったが、アプリケーション等の保証は対象外であるという説明でちょっと焦ったが、特に問題はないと思いますと言う説明にホッと胸をなで下ろす）して貰った。

いろいろなチェックをされ、その後、私のアカウント名でログイン！

何かアプリケーションを立ち上げてくださいとのことだったが、スタートアップメニューにグループウェアを入れていたから、それが立ち上がりOK。

では帰りますとエンジニアが立ち去った後「あっ今日は3日か。国保連からの（居宅の分の）通知をチェックしよう」と伝送通信ソフトを立ち上げcheckした。
内容を確認するためには、うちの事業所で使っているケアマネジャー支援ソフト「ケ●マ●くん（伏せ字を使う必要はないんでしょうが・・・・）」の国保連メニューを立ち上げないとプレビューも印刷も出来ないので、必然として立ち上げることに。


すると・・・・・・・・


システムエラーが発生しました。処理を中断します。端末を手動で再起動してください。「ケ●マ●くん」関連機能が既に起動中です。二重起動は禁止しています。アプリケーションを終了します。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・（汗）

無情のアナウンス。

指示通り手動で再起動。
再び、アプリケーションを立ち上げるべく「ポチッ」。


システムエラーが発生しました。処理を中断します。端末を手動で再起動してください。「ケ●マ●くん」関連機能が既に起動中です。二重起動は禁止しています。アプリケーションを終了します。

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・（大汗）

おおおっ、そう言えば、再起動後にロングインした時

【windous － レジストリの回復】ログまたは代替コピーを使用して、レジストリデータベース内のファイルの１つを回復しなければなりませんでした。ファイルは正しく回復されました。

ってのがアナウンスされてたな。
これが原因かな・・・・・。

と悩んでいたんですが、やはりこういう場合、餅は餅屋に任せるべし！ということで、まずは「●ア●ネくん」のサポートセンターにTEL。

いろいろと試みて貰いましたが、やっぱり駄目だ。

次ぎに、PC保守業者へTEL。

「夕方5時過ぎにはそちらに伺えると思います。」との返事を貰い、今、そう今です、首を長くして待っています。

最近は、PCがないと仕事にならない状況になっているのですが、当初使うからには道具のいろはを知ってからと勉強に目覚めた時がありましたが、早い段階で断念。
これがかなり難しい。
この感覚・・・・・介護保険制度施行当初に味わったな、そういえば。

PCのことに関しては、保守業者との契約もあるし、N★Cに努めていた事務長もいるし、と言う甘えから断念したんだろうと今更ながらに反省しております。

今後は、コツコツと学んでいこうと心に誓ったのでした。


でも、今は・・・・・はやくーーー来てーーーーー！